Темная сторона международных закупок лекарств, или Что показал аудит

Перегляди: 184

В этом материале речь пойдет о, наверное, самой неоднозначной и покрытой тайной реформе последних лет − о внедрении механизма государственных централизованных закупок лекарственных средств и медицинских изделий через международные организации

kartinka18

Почему эта реформа является неоднозначной? Потому что она разделила всех на ее ярых сторонников и не менее ярых противников.

Тайна за семью печатями

Сторонниками, как правило, являются люди и организации, имеющие непосредственное отношение к реализации реформы: собственно МОЗ, проводящие закупки международные организации, а также приближенные к ним общественники. Они неистово рекламируют новый механизм, рассказывая о его антикоррупционной направленности и огромных суммах сэкономленных бюджетных средств.

Противники говорят о длительности закупочного процесса и связанного с этим дефицита лекарств, снижении качества и сроков годности закупаемых препаратов, информационной закрытости всего процесса и его результатов, значительном росте цен на отдельные препараты и еще о многом другом.

Правда, ни одни, ни другие не предоставляют полную информацию. Ссылаясь на требования конфиденциальности, ни МОЗ, ни международные организации не раскрывают реальные объемы полученной экономии, ограничиваясь публикацией данных в виде инфографики и десятка диаграмм. Лоббисты со стороны общественников постоянно «путаются в показаниях», озвучивая различные суммы полученной экономии: то 800 млн грн, то 780 млн грн, а в последнее время и вовсе − 620 млн грн.

При этом провести полный анализ экономической и организационной эффективности международных закупок на основе сравнения официально полученной первичной информации по ценам, условиям поставки и номенклатуре того, что было закуплено, до последнего времени не было возможным. Ведь МОЗ не предоставлял такую информацию никому, даже народным депутатам.

Аудит закупок МОЗа, проведенных в 2015—2016 годах и первом квартале 2017-го, был проведен Счетной палатой, поэтому у нас появилась возможность комплексного анализа, который основывается на результатах аудита. В акте Счетной палаты собран и официально легализован весь фактический материал по закупкам.

Поскольку лоббисты международных закупок уже много рассказали про полученную экономию и другие позитивные аспекты этого закупочного механизма, в своем анализе мы сконцентрируемся на его проблемах и потерях, которые понесло и государство, и пациенты при его внедрении, то есть откроем вам обратную сторону международных закупок, о которой ни МОЗ, ни его лоббисты уж точно не будут говорить.

Предпосылки и цели внедрения механизма

С целью обеспечения эффективности централизованных государственных закупок лекарственных средств и медицинских изделий в марте 2015 года был введен новый закупочный механизм – проведение централизованных закупок через специализированные международные организации Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Программа развития ООН (ПРООН) и британское закупочное агентство Crown Agents.

Точнее, в законе был указан больший перечень организаций, но МОЗ заключило договора только с этими тремя в 2015 году, и продолжает сотрудничество и в 2016—2017 годах. Планировалось, что введение нового механизма − это временная мера, но сейчас идет уже третий год эксперимента. Результаты – неутешительные. По причине того, что существуют серьезные задержки с осуществлением поставок, на седьмом месяце третьего года мы можем говорить только о результатах первого года программы. Поставки за средства 2015 года были выполнены в полном объеме к февралю 2017 года. Предоплата за эти закупки была выделена и перечислена международным организациям в ноябре-декабре 2015 года в размере 2,2 млрд грн.

Предоплата за закупки второго года программы была выделена и перечислена в ноябре-декабре 2016 года в размере 3,95 млрд грн, спустя восемь месяцев после перечисления средств, было поставлено только 45% от заказанного количества препаратов. В настоящий момент закупки в разгаре, несмотря на то, что уже прошла половина 2017 года.

Закупки за бюджет 2017 года фактически еще не начинались, хотя было выделено 5,9 млрд грн, и по графику выполнения бюджета перечисление средств международным организациям должно было произойти еще в первом полугодии.

Несмотря на то, что полный анализ эффективности нового закупочного процесса можно провести только по полностью законченным закупкам 2015 года и частично по проходящим в настоящее время закупкам 2016 года, уже есть достаточно фактических данных, которые могут показать несовершенство закупочного механизма, потери для государства и проблемы для пациентов, к которым привела его реализация.

Анализ проводим на основе данных по закупкам 2015 года и данных по заключенным договорам и совершенным закупкам в 2016 году.

Можно выделить три основных блока проблем, которые возникают в процессе проведения торгов с привлечением международных специализированных организаций:

1. проблемы, связанные с экономической эффективностью проведения торгов международными специализированными организациями;

2. проблемы, связанные с качеством закупаемых препаратов и низким сроком их годности;

3. проблемы, связанные с длительным сроком проведения закупок и, как следствие, физическое отсутствие препаратов, необходимых для лечения многих социально значимых категорий пациентов, в первую очередь детей.

Проблемы, связанные с экономической эффективностью проведения торгов международными специализированными организациями

Низкая экономическая эффективность реализации механизма международных закупок связана и с потерями (прямыми и косвенными) на самом закупочном механизме, и с низкой эффективностью проведения закупок (проведение закупок по завышенным ценам, закупок препаратов с потерей их качества и со сниженным сроком годности).

К непосредственным потерям или затратам государства на функционирование нового закупочного механизма можно отнести затраты на оплату услуг международных закупочных организаций, затраты на оплату схемы логистики по поставке препаратов внутри страны, потери государства и неучтенная прибыль международных организаций, связанная с управлением свободными средствами авансовых платежей, косвенные потери в связи с отсутствием финансовых поступлений в государственный бюджет Украины в связи с освобождением этих закупок от налогов и сборов и выводом этих средств из внутреннего рынка, а также прямые потери из-за неэффективности проведения закупочного процесса (по результатам только 2015 года).

Проведем анализ непосредственных затрат государства и потерь бюджета при реализации закупочного механизма через международные организации за 2015—2016 годы и прогноз таких потерь в случае его продолжения в 2017 году.

1. Потери бюджета от прямых затрат на оплату услуг международных организаций, а также на реализацию схемы по логистике препаратов внутри страны с привлечения госпредприятий МОЗа

Проведение закупок лекарственных средств и медицинских изделий международными специализированными организациями характеризуется значительными дополнительными затратами бюджетных средств при низкой экономии финансовых ресурсов. Так, согласно условиям соглашений между МОЗ и международными организациями в 2015 году, размер их вознаграждения составлял от 4,5 до 5,5%, а в 2016 году от 4,5 до 5% с дополнительной оплатой за счет средств государственного бюджета логистики препаратов внутри страны (до 1,5%) от суммы договоров.

При этом, по условиям соглашений, оплата услуг взымается, независимо от эффективности проведения закупочных процедур и полученного от их проведения экономического эффекта.

Суммарно за 2015—2016 годы государство заплатит международным организациям за их услуги более 303,7 млн грн и дополнительно для компенсации логистики препаратов по территории Украины − 79,5 млн грн. Следует заметить, что оплата логистических расходов по украинской территории за счет бюджетных средств появилась вместе с внедрением международных закупок. Ранее МОЗ только закупал препараты, а логистику по Украине поставщики проводили за свои средства.

Дополнительные вопросы вызывает и тот факт, что за одну и ту же работу по организации процесса торгов, международные организации берут с государства различный размер компенсации. Так, по условиям соглашений 2016 года, ПРООН при бюджете закупки в 2034 млн грн берет за свои услуги 5% и еще 1,5% компенсации на внутреннею логистику, Crown Agents при бюджете закупки 1066 млн грн − 5% вознаграждения и компенсацию за логистику до 1,5%, а ЮНИСЕФ при бюджете закупки в 883,3 млн грн − только 4,5% без дополнительной компенсации логистики.

Неясна и экономическая обоснованность расчета вознаграждений международных организаций, и расчет затрат на логистику, особенно если учесть, что ни при выборе международных организаций, ни при выборе логистических компаний не проводился конкурсный отбор, и принцип их выбора остается непонятным.

2. Потери государства и неучтенная прибыль международных организаций, связанная с управлением свободными средствами авансовых платежей

При проведении закупок препаратов на внутренних торгах государство оплачивает препараты после их поставки. Обычно это происходило в последнем квартале бюджетного года. При проведении международных закупок государство полностью авансирует закупку еще до начала проведения закупочного процесса.

Опыт работы с международными организациями в 2015—2016 годах показывает, что с момента 100% авансирования закупки до поставки препаратов в лечебные учреждения проходит 6-12 месяцев (что полностью соответствует условиям соглашений между МОЗ и международными организациями).

В результате потери государства от обесценивания гривны при проведении авансирования закупки на средний срок 9-10 месяцев можно оценить, используя в качестве индикатора учетную ставку НБУ для рефинансирования коммерческих банков. Средняя учетная ставка НБУ за 2016 год была 18%, за первую половину 2017 года − 15%. Следовательно, потери бюджета в результате авансирования международных организаций составят за 2015 год 330 млн грн, а за 2016 год – 443,6 млн грн.

3. Косвенные потери в связи с сокращением финансовых поступлений в государственный бюджет Украины

При внедрении механизма международных закупок по льготным условиям для иностранных производителей государство лишилось прямых бюджетообразующих налогов по этим операциям – 7% НДС, а также налогов на прибыль поставщиков-резидентов, которыми раньше были отечественные компании-дистрибьюторы иностранных производителей, и, собственно, украинских производителей.

Теперь, создав для иностранных производителей льготные условия прямого выхода на украинский рынок, налоги на прибыль этих производителей ушли в страны базирования их штаб-квартир. А для транснациональных корпораций с их системой трансфертного ценообразования внедренная в Украине система закупок через международные организации – это самый лучший механизм оптимизации налоговой нагрузки.

В результате косвенные потери от неуплаты налогов (потери государственного бюджета) по операциям, связанным с международными закупками лекарственных средств и медицинских изделий за бюджет 2015—2016 года, можно оценить в 553 млн грн.

4. Прямые потери из-за неэффективности проведения закупочного процесса (по результатам только 2015 года)

По результатам плановой ревизии в Минздраве по закупкам 2015 года специалисты Государственной аудиторской службы Украины выявили прямые бюджетные потери на сумму 1,6 млн грн. Так, Минздрав за счет средств государственного бюджета излишне оплатил 1,4 млн грн международной специализированной организации за поставленные лекарственные средства и вакцины за счет включения в их стоимости неподтвержденных расходов по доставке.

Дополнительно было установлено, что 31% закупок медицинских изделий и лекарственных средств на сумму почти 97 млн грн международные организации осуществили у украинских производителей, из них на 174 тыс. грн – через посредника. Еще 2,4% закупок на сумму 7,5 млн грн – это приобретенные медикаменты иностранного производства, но через отечественных посредников.

При этом, закупив медикаменты у отечественных производителей через специализированные организации, Министерство оплатило в их пользу комиссионный сбор и стоимость услуг уполномоченных предприятий по таможенному оформлению, хранению и дистрибуции товаров на общую сумму 5,9 млн грн. Кроме того, установлены факты прямого завышения закупочных цен при поставках от отечественных производителей.

Яркий пример − закупка через ПРООН вакцины для профилактики коклюша (ацелюлярная), дифтерии, столбняка, гемофильной инфекции и полиомиелита (инактивированная) производства украинской фирмы ООО «Фармэкс Групп», общеизвестной, как «Пентаксим». Для того, чтобы закупить вакцину, которую МОЗ самостоятельно закупал в течение четырех предыдущих лет, и осуществить перевозку со склада производителя в Борисполе на склад ГП «Укрвакцина» в Обухове, государству пришлось дополнительно заплатить 5% ПРООН и 1,5% ГП «Укрвакцина». При этом в 2015 году вакцину ПРООН закупила дороже, чем МОЗ в 2014 году в валютном эквиваленте, более чем на 18%.

Суммируя указанные выше непосредственные затраты государства и потери бюджета при реализации закупочного механизма через международные организации за 2015—2016 годы, получаем их оценочное значение в 1710 млн грн, или 27% от общей суммы. Экстраполируя эти расчеты на закупки 2017 года, получаем расчетное значение будущих потерь государства от функционирования механизма международных закупок в 1641 млн грн.

Указанные цифры представляют собой только оценку потерь, непосредственно связанных с функционированием механизма закупок через международные организации.

Чтобы оценить уровень финансовых потерь, достаточно сказать, что на эти средства можно было бы обеспечить полное финансирование нескольких крупных программ лечения социально-значимых заболеваний. Так, в 2015 году на взрослую и детскую онкологию выделялось 397 и 353 млн грн, соответственно, на лечение гемофилии у детей – 162 млн грн, туберкулеза – 212 млн грн, гепатита – 121,6 млн грн и т.д.

Однако, кроме наличия прямых финансовых потерь, непосредственно связанных с внедрением механизма закупок через международные организации, анализ уже полностью завешенного закупочного цикла 2015 года показывает присутствие значительных дополнительных финансовых потерь, связанных с низкой эффективностью проведения закупочного процесса международными организациями и осуществления ими закупки препаратов по ценам в долларовом эквиваленте большим, чем цены закупки МОЗа в 2014 году.

Так, по каждому направлению закупки препаратов и лекарственных средств есть номенклатурные позиции, по которым долларовая цена закупки через международные организации в 2015 году выше, чем цены закупки МОЗа предыдущего года.

Приведем примеры по различным направлениям.

Например, по одной из наиболее эффективных, с точки зрения получения общей экономии, программе закупок препаратов для лечения туберкулеза. По 9 препаратам из 19 закупочные цены ПРООН в долларовом эквиваленте были выше цен 2014 года, что в сумме дало превышение в 1,15 млн долларов. Так, цена закупки в 2015 году препарата первого ряда «Рифампицин» в долларовом эквиваленте была выше цен закупки 2014 года на 49,37% (превышение стоимости закупки на 448 тыс. долларов).

По направлению детская гемофилия были допущены превышения цен закупок по позициям «Фактор IX коагуляции крови, 500 МО» (+15,9%), «Десмопресин, 15 мкг/мл, 1 мл» (+17,9%). В общем, для лечения детей, больных гемофилией и болезнью Виллебранда препараты крови были закуплены дороже, чем закупал ранее МОЗ, в среднем на 3,2% в валюте.

При закупке вакцины «Пентаксим» на сумму 7,2 млн долларов цена за дозу с учетом стоимости услуг ПРООН составила 18,13 долларов. Это более чем на 2 доллара дороже, чем МОЗ купил у того же производителя в 2014 году. Превышение цены закупки одной дозы составило +12,5%, что на объеме закупки 416,5 тыс. доз привело к потерям в 950 тыс. долларов.

По направлению взрослые гепатиты максимальное превышение ожидаемой стоимости закупки показал новый препарат «Софосбувир». Планировали потратить 1,8 млн долларов, а поставщик предложил 2,9 млн (на 60,7% больше). Кроме того, при закупке «Пегинтерферона α-2a» также было получено превышение ожидаемой цены закупки на 31,1%, или 435 тыс. долларов.

Еще более значительные превышения были получены при закупке препаратов для лечения гепатита у детей. Так, превышение долларовой цены оригинального препарата «Пегинтерферон альфа, 50 мкг/0,5 мл» составило +38,9%, «Ламивудин табл., 100 мг» +20,7%, «Рибавирина» целых +745,9%.

Даже большее повышение закупочных цен было допущено при закупке АРВ-препаратов по программе борьбы со СПИДом. Из 13 препаратов 7 показали значительный рост закупочных цен в долларовом эквиваленте. Общий рост долларовых цен закупки по сравнению с ценами закупки МОЗа в 2014 году по программе составил 19,2%, что привело к финансовым потерям по программе в целом в размере 2,86 млн долл. США. При этом только по одной позиции – закупе препарата «Алувия» у компании Abbvie (США) рост долларовых цен составил 86%, что привело к потерям в 2,95 млн долларов.

По направлению закупки препаратов для детской онкологии максимальный рост цены составил 90% (почти в два раза: с 235,5 до 448,6 долларов) по монопольному препарату «Антитимоцитарный глобулин лошадиный», а самое большое превышение – в 1,5 раза в абсолютном выражении от ожидаемой суммы лота (1,15 млн долларов по препарату «Октагам, 10%»), при этом цена в валюте выросла только на 10,8%.

По направлению закупки онкологических препаратов для взрослых максимальный рост цены составил 240,2% (в 3,4 раза с 1,39 до 4,73 долларов) по монопольному препарату «Третиноин, 10 мг», а максимальное превышение в абсолютном выражении от ожидаемой суммы лота – 326,7 тыс. долларов (или почти 50%) произошло по позиции «Ритуксимаб, 500 мг». Совокупное превышение долларовых цен по всем позициям составило 1,18 млн долларов.

В целом суммарные потери от допущенного международными организациями в торгах 2015 года превышения долларовых цен закупки отдельных препаратов по всем направлениям можно оценить в 12,4 млн долл. США.

Эти потери привели к тому, что международные организации были вынуждены существенно сокращать объем закупки препаратов, закупать препараты-аналоги более низкого качества, а также препараты с уменьшенным сроком годности.

Значительное повышение закупочных цен в долларовом эквиваленте привело к существенному сокращению (более 35,5%) объемов закупки препаратов для детской онкологии, на 25% была сокращена закупка препаратов по программе детской гемофилии (это при том, что бюджет закупки по этой программе был значительно увеличен: с 55,0 млн грн до 162,3 млн грн).

По программе лечения гепатитов у взрослых сокращение объемов закупки составило 30% (в итоге по результатам закупок на 18% уменьшился охват пациентов: с 2279 человек в 2014 году до 1872 человек в 2015 году), закупаемое количество вакцины «Пентаксим» сократили в два раза: с 867 тыс. до 414 тыс. доз, количество закупленных препаратов для больных СПИДом уменьшили на 45% и т.д. Все это существенно сократило реальный охват лечения и привело к дефициту препаратов по государственным программам.

2. Проблемы, связанные с качеством закупаемых препаратов и низким сроком их годности

Полученная экономия по отдельным позициям получилась в результате закупок препаратов низкого качества или препаратов, не имеющих опыта применения в Украине и Европе, а также масштабной замены оригинальных дорогостоящих препаратов дешевыми генериками.

Стоимость препаратов, которые закупает МОЗ, имеет широкий диапазон: от лекарств, цена которых меньше одной гривны (например, в 2014 году «Рибавирин» покупали по цене 24 копейки) или до 10 грн (цена «Циклофосфамида, 50 мг» в 2014 году – 9,7 грн) и до 20 тыс. грн и более («Микафунгин» в 2014 году 14 995 грн, а «Пегаспаргаза» – 30 715 грн).

Следовательно, закупка дешевых генериков вместо закупавшихся МОЗом в 2014 году препаратов оригинального производства, в первую очередь, для лечения онкобольных детей, привела к появлению высокой экономии.

Например, вместо оригинального препарата с торговым названием «Гливек» производства швейцарской компании «Новартис» организация Crown Agents купила генерики латвийского и кипрского производства по цене на 95% дешевле, чем покупал МОЗ. Аналогично вместо оригинального препарата «Гикамтин» производства «ГлаксоСмитКляйн» (Великобритания) купили генерик производства «Аккорд Хелскеа Лимитед» (Великобритания) по цене на 59% меньше, чем в 2014 году в долларовом выражении.

По программе иммунопрофилактика Детским фондом ЮНИСЕФ для МОЗ Украины были закуплены с большой экономией дешевые вакцины у двух индийских производителей Serum Institute of India Private Ltd и Biological E, которые не зарегистрированы в Украине и закупаются ЮНИСЕФ только для наименее развитых и беднейших стран мира, в которых уровень младенческой смертности на порядок выше, чем в Украине (в Украине – 8,12 смертей на 1000 родившихся, в Пакистане – 55,67, Нигерии – 72,7, Эфиопии – 53,37, Зимбабве – 26,11, Конго – 71,47).

На торгах в ПРООН по закупке вакцин экономия получилась в результате закупки дешевой вакцины от профилактики гемофильной инфекции типа b у производителя Serum Institute of India Private Ltd (Индия), которую раньше МОЗ покупал у производителя оригинального препарата «ГлаксоСмитКляйн» (Великобритания). Во всем мире компания Serum Institute of India Private Ltd продала вакцин от гемофильной инфекции меньше, чем в ПРООН купили для Украины.

За счет снижения качества закупаемых препаратов и закупки генерических препаратов, не имеющих опыта применения в Украине, была сформирована основная часть полученной экономии по программе детской и взрослой онкологии. Так, «Урсодезоксихолевую кислоту, 250 мг» впервые закупили у отечественного производителя «ФармексГруп» с экономией 8,3 тыс. долл. США (–75,5%), или препарат «Цисплатин, 50 мг» купили у британской компании «Аккорд» (ранее не поставлялась в Украину) с экономией 4,7 тыс. долл. США (–48,8%) и т.д.

Максимальное падения цены (в 27 раз, или на 96,3%) было по позиции «Иматиниб, 400 мг», которую закупили у производителя «ФармадоксХеалскеа Лтд» (Мальта), торговое название «Алвотиниб», что обеспечило 305 тыс. долл. США экономии (почти треть от общей суммы экономии по конкурентному сегменту – 978,9 тыс. долларов).

Кроме этого, по результатам закупки 21 новой позиции, которые не закупались в 2014 году, была получена искусственная экономия 867,2 тыс. долларов.

Еще одним источником дополнительной экономии, которая помогла международным организациям покрыть убытки от закупки препаратов по завышенным ценам, стала закупка препаратов со сниженным сроком годности. Приведем только несколько примеров таких закупок:

— со сроком годности всего 4 месяца был закуплен международными организациями онкологический препарат «Винкристин»;

— со сроком годности меньше 30% поставка второй партии вакцины «Пентаксим»;

— со сроком годности два месяца были закуплены тест-системы «Клетки Immuno-trol, 2×3 мл»;

— и совсем циничной выглядит закупка международными организациями реагента для проведения контроля качества, 1×2,5 мл (для определения СД4: п. 2.10 у ВИЧ-инфицированных беременных п. 3.5 для сопровождения антиретровирусной терапии; п. 3.5 для пациентов диспансерной группы; реагенты и расходные материалы к проточного цитофлюориметр BectonDickinson), который был доставлен в регионы 22.07.2016 за 7 дней до истечения срока своей годности;

— с сокращённым сроком годности были поставлены препараты по программе детской онкологии: «Вифенд, 200 мл», «Орунгал, 150 мл», «Метотаб, 2,5 мг», «Сандимун, 50 и 100 мг» и многое другое.

В результате таких поставок уже сложилась ситуация, когда препараты на несколько миллионов гривен не смогли быть использованы в детской больнице «Охматдет» до окончания их срока годности и в настоящее время должны быть утилизированы.

3. Проблемы, связанные с длительным сроком проведения закупок и, следовательно, с физическим отсутствием препаратов, необходимых для лечения многих социально уязвимых категорий пациентов, в первую очередь, детей

Еще одним существенным ресурсом для получения искусственной экономии на международных закупках является увеличение срока поставки препаратов с 2-3 месяцев (как в случае с внутриукраискими тендерными процедурами) до 6-9 месяцев.

Снижение цен на препараты при формировании таких условий поставки связанно с тремя факторами: отсутствием необходимости привлекать заемные средства для организации производственного процесса (закупка субстанции, расходных материалов и реагентов, обеспечение их срочной поставки на производственную площадку и др.), естественной длительностью процесса производства лекарственных средств в 4-6 месяцев и более дешевой логистикой (морской контейнер) в случае возможности увеличения срока поставки еще на 2-3 месяца. В результате, при необходимости срочной поставки препаратов (2-3 месяца) их цена может подняться на 15-20%.

Именно этим и объясняется тот факт, что международные закупки проходят так медленно, и цикл их полного осуществления занимает больше года, из которых 6 месяцев уходит на проведение торгов, а еще 6 месяцев на поставку препаратов по заключенным договорам.

Правда, в результате имеем ситуацию, когда на первую декаду августа 2017 года мы вынуждены констатировать, что закупки за 2016 год выполнены только на 45% и только по нескольким программам. Остатки препаратов поставленных в прошлом году уже давно закончились, и пациенты вынуждены или умирать без возможности получения необходимого лечения, или искать деньги для покупки необходимых для их выживания дорогостоящих препаратов, причем покупать чаще всего на «черном рынке».

Источник Обозреватель

Tweet about this on TwitterShare on FacebookShare on Google+

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

code